ตอนข้ออักเสบรูมาตอยด์กับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคที่หายไป (2)

(ภาคจบ)

เมื่อเราเห็นที่มาที่ไปของการสร้าง The 2010 ACR/EULAR classification criteria for RA (ต่อไปขอเรียกว่า 2010 criteria) กับ The 1987 ARA classification criteria for RA (ต่อไปขอเรียกว่า 1987 criteria) กันแล้ว สิ่งที่ควรรู้ต่อมาก็คือการนำไปใช้และข้อจำกัดของมันนั่นเอง ตรงนี้จะขอยกมาพูดบางส่วนเป็นประเด็นๆไปก็แล้วกันครับ…หวังว่าจะเป็นประโยชน์

###

ประเด็นแรก #ความเหมือนและความแตกต่างของ 2010 และ 1987 criteria

  • Clinical domains

#1987 Arthritis ≥3joints (1)*, Arthritis of hand joints (1)*, Symmetric Arthritis (1)*, Morning stiffness (1)*, Rheumatoid nodule (1)  (*duration≥6wks)

#2010 Joint; 1 large joint (0), 2-10 large joints (1), 1-3 small joints (2), 4-10 small joints (3), >10 joints with at least 1 small joint (5), Duration; <6wks (0), ≥6wks (1)

  • Serological domains

#1987 serum RF (1)

#2010 negative RF/ACPA (0), low-positive RF/ACPA (2), high-positive RF/ACPA (3)

  • Other domains

#1987 Radiographic changes, typical for RA (1)

#2010 Normal CRP/ESR (0), Abnormal CRP/ESR (1)

ด้วยความที่ RA มี nature ที่เป็น chronic symmetrical polyarthritis โดยมีความเด่นของ small joint involvement มาก ทำให้ลักษณะ criteria นั้นออกมาคล้ายๆกันในแง่ของ clinical domain (ความเป็น persistent disease จากเกณฑ์ระยะเวลา และความเป็น polyarthritis ซึ่งเด่นที่ small joint จากเกณฑ์จำนวนข้อและลักษณะ) โดยมีความแตกต่างไปเล็กน้อย …ตรงนี้เองที่ผมชอบการเปรียบเทียบข้างล่างที่แสดงให้เห็นถึงความชัดเจนของข้อแตกต่างของอาการและจำนวนข้ออักเสบที่คนไข้ถูก classified as RA ของทั้งสอง criteria …สิ่งที่เกิดขึ้นนี้เป็นผลมาจากการที่ 2010 criteria ให้ความสำคัญของ serology และ acute phase reactants เป็นอย่างมาก ทำให้กลุ่มที่เป็น seropositive RA นั้นอาจจะถูก classified as RA ได้ง่ายกว่ากลุ่ม seronegative RA

A patient who presents with clinically apparent arthritis of nine
joints, symmetrically distributed in both hands, with morning stiffness and in
whom the symptoms persist for more than 6 weeks, has the classic presentation
of RA as recognised by fulfilling the 1987 criteria for RA. According to 2010 criteria,
this patient is not classified as having RA if there are no RA-related autoantibodies, even not if the acute phase response is elevated.

In contrast, a patient who presents with one swollen joint, a high positive rheumatoid factor (RF) and a symptom duration of >6 weeks without an increased acute phase response is classified as RA according to the 2010 criteria.

Related articles:

The 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: do they affect the classification or diagnosis of rheumatoid arthritis?

What is rheumatoid arthritis? Considering consequences of changed classification criteria

###

ประเด็นที่สอง #สิ่งที่หายไปใช่ว่าไม่สำคัญ

หลายคนชอบคิดว่าของใหม่ต้องดีกว่าของเก่าเสมอ ความจริงนี้ไม่สามารถใช้ได้กับ criteria ทั้งคู่ เนื่องจาก 2010 และ 1987 criteria ต่างก็เป็นส่วนเติมเต็มให้กันและกัน…ให้เราเข้าใจภาพของ RA โดยเป็นเสมือนเป็นตัวแทนของ early และ established RA ตามลำดับ

บางสิ่งที่หายไปใน 2010 criteria ไม่ใช่ว่ามันไม่มีความสำคัญ เพียงแต่มันอาจจะพบได้น้อยในช่วง early RA หรือมีข้อมูลจำกัดในช่วงเวลาที่เริ่มพัฒนา criteria อย่างไรก็ตามถ้าหากพบมันก็มีความสำคัญในแง่ของการช่วยวินิจฉัย RA

1. Bone erosion

  • เนื่องจาก bone erosion พบได้น้อยในช่วง early RA (ประมาณ 10% ในช่วง 3 เดือนแรก และประมาณ 50% ในช่วง 1-2 ปีแรก) ทำให้ไม่ถูกรวมอยู่ในเกณฑ์การให้คะแนนของ 2010 criteria
  • (ความจริงแล้วสิ่งนี้ไม่ได้หายซะทีเดียว) ใน original paper ของ 2010 criteria ได้เปิดโอกาสให้คนไข้ที่มี erosion typical for RA นั้นเทียบได้เป็น RA equivalence … classified as RA แม้ว่าจะไม่ครบเกณฑ์ตาม 2010 criteria ก็ตาม เพียงแต่ว่าไม่ได้ลงรายละเอียดแบบเจาะจงว่าแบบใดคือ erosion typical for RA
  • การศึกษาในภายหลังจึงถูกทำขึ้นเพื่อหา definition for erosive disease โดยเทียบลักษณะของ erosion กับ outcome ของการเริ่ม MTX/DMARDs ที่ 1 ปี หรือ arthritis persistency ที่ 5 ปี โดยใช้ข้อมูลจาก early arthritis cohorts (EACs) ซึ่งเป็น EACs เดียวกับที่ใช้ข้อมูลใน (Phase 1) data-driven phase ตอนพัฒนา 2010 criteria

EULAR definition of erosive disease

Erosive disease for use in the 2010 ACR/EULAR rheumatoid arthritis classification criteria is defined when an erosion (defined as a cortical break) is seen at at least three separate joints at any of the following sites: the PIP joints, the MCP joints, the wrist (counted as one joint) and the MTP joints on radiographs of both hands and feet.

The 1987 (radiographic) definition for RA

Radiographic changes typical of rheumatoid arthritis on posteroanterior hand and wrist radiographs which must include erosions or unequivocal bony decalcification localized in or most marked adjacent to the involved joints (osteoarthritis changes alone do not qualify)

2. Morning stiffness

  • AM stiffness, Early Morning Stiffness (EMS) มักถูกเป็นหนึ่งในคำถามเวลาซักประวัติคนไข้ที่เป็น arthritis ถ้ามี duration ที่นานพอ (มากกว่า 1 hr) ก็เป็นหนึ่งในเหตุที่ชวนให้เพิ่มความน่าจะเป็นของ RA
  • ถึงแม้ว่าจะมีความสำคัญและใช้ใน clinical practice แต่ข้อมูลสนับสนุนก็ไม่ได้มีอย่างชัดเจน ทำให้ morning stiffness ไม่ถูกจัดเป็นหนึ่งในเกณฑ์ของ 2010 criteria …เหตุผลเนื่องจากมันไม่มีความสัมพันธ์กับการพิจารณาให้ MTX ซึ่งเป็น outcome ใน (Phase 1) data-driven phase ทั้งนี้อาจจะเนื่องจากข้อมูลของ EMS นั้นมีทั้ง heterogeneity (ประเมิน EMS ต่างกัน) และ missing data ต่างกันไปในแต่ละ cohort ที่นำมาเป็นข้อมูล
  • การศึกษาในภายหลังพบว่า EMS มีความสัมพันธ์กับการ classified as RA-2010 criteria ที่ 1 ปีโดยอ้างอิงจากข้อมูลใน EACs ที่สำคัญ (Leiden-EAC, ESPOIR อ่านเพิ่มเติมข้างล่าง)…มันช่วยบอกเราอ้อมๆว่า EMS ยังมีความสำคัญอยู่ในแง่ของการช่วยให้การวินิจฉัย RA ก็เป็นได้ (อย่างไรก็ตามก็ต้องใช้ประกอบกับ clinical data อื่นๆ)

Related articles:

Reappraisal of the diagnostic and prognostic value of morning stiffness in arthralgia and early arthritis: results from the Groningen EARC, Leiden EARC, ESPOIR, Leiden EAC and REACH

ข้อมูลทั้งสองส่วนนี้ (bone erosion และ morning stiffness) มาจาก EACs ที่สำคัญ 2 แห่ง คือ

the Dutch Leiden-Early Arthritis Clinic (Leiden-EAC) และ the French ESPOIR (Étude et Suivi des POlyarthrites Indifférenciées Récentes) cohort ขอเรียกย่อๆว่า Leiden-EAC และ ESPOIR

สิ่งที่เหมือนกัน: เป็น prospective cohort ที่ติดตามคนไข้ที่มี early undifferentiated arthritis ว่ามี outcome เป็นอย่างไร…คนไหนได้รับการรักษาด้วย MTX, other DMARDs, …คนไหนมี persistent และ/หรือ erosive diseases บ้าง (RA phenotype) ซึ่งตรงจะได้ข้อมูล characteristic ต่างๆที่สามารถทำนายโอกาสเกิด RA

สิ่งที่ต่าง: study population และ enrollment criteria แตกต่างออกไปเล็กน้อย โดยมีรายละเอียดดังนี้

  • Leiden-EAC, 1993-ongoing:
    • ANY early arthritis ที่ได้รับการวินิจฉัยและ refer จาก primary care physician
    • Minimum SJC = 1
    • Maximum symptom duration = 24 months
  • ESPOIR, 2002-2005:
    • Early arthritis (ที่มี clinical diagnosis of RA, probable RA, or UA potentially becoming RA) ที่ได้รับการวินิจฉัยและ refer จาก primary care physician/Rheumatologist….โดยมี duration >6wks และ exclude ReA, PsA, gout, OA, sarcoidosis, systemic disease แล้ว
    • Minimum SJC = 2
    • Maximum symptom duration = 6 months

จะเห็นได้ว่าความแตกต่างตรงส่วนนี้ทำให้ prevalence ของ RA หรือ RA-like phenotype ใน ESPOIR นั้นมากกว่าใน Leiden-EAC ซึ่งเมื่อนำไปศึกษาเปรียบเทียบอาจทำให้เห็น effect บางอย่างได้ชัดเจนกว่า

 

###

ประเด็นที่สาม #ช่วยวินิจฉัยได้จริงหรือ?

ตรงนี้ผมขอสรุปก่อนเลยละกัน (จากความเชื่อของตัวเอง แม้ว่าจะอ่อนด้อยประสบการณ์ 555)

ผมยังยืนยันความคิดเดิมครับว่า ถ้าเราใช้อย่างรู้ข้อจำกัดของมันมีประโยชน์แน่นอน…ทั้งในการช่วยวินิจฉัยและสื่อสารกับคนอื่นครับ ป.ล. ถ้าเป็นไปได้ผมก็อยากบันทึกลงไปใน medical record ทุกครั้งว่า เราวินิจฉัย RA จาก clinical และ lab data อะไรบ้าง exclude alternative diagnosis ที่เราคิดไปแล้วอย่างไรบ้าง และสุดท้ายคือมันเข้าหรือไม่เข้า classification criteria หรือยัง…และด้วยเกณฑ์ข้อใดบ้าง (เพราะว่าบางสิ่งอย่างที่ไม่อยู่ใน criteria ก็ยังคงมีความสำคัญครับ)

มาดูข้อสนับสนุนและข้อค้านไปในตัวเลยละกัน ขึ้นอยู่กับมุมมองที่มองนะครับ

หลังจากที่ 2010 criteria ออกมาก็มีคนพยายามเอาไปเทียบกับ 1987 criteria และไปเทียบกับ reference standard อื่นๆ เพื่อดูว่า performance ของมันเป็นอย่างไรบ้าง (ภาพประกอบนำมาจากข้อมูลจาก systematic review with meta-analysis ในปี 2014) จะเห็นได้ว่า target population และ reference standard มีผลอย่างมากต่อ performance ของ criteria…ถ้าเรามองว่า expert opinion เป็น reference standard ของ diagnostic performance of criteria ก็จะพบว่ามันไม่ได้ดีมากนัก

Capture

Capture

ผมมองว่าตรงนี้สอนให้เราเข้าใจเรื่องการที่เราเลือกใช้ 2010 classification criteria for RA as a diagnostic tool เราจะใช้มันได้เกิดประโยชน์อย่างสูงสุดเมื่อเรารู้จัก phenotype ของ RA, RA-like, RA mimickers ครับ ถ้าเรายิ่ง exclude alternative diagnosis ตาม clinical setting แล้ว…ผมเชื่อว่ามันเป็นเครื่องมือที่ดีในการช่วยวินิจฉัย RA ครับ (แต่จริงๆแล้วคือทำนายโอกาสเกิด persistent/erosive disease)

สุดท้าย exclude alternative diagnosis มากน้อยเท่าไหร่ อย่างไรนั้น ตรงนี้ประสบการณ์ผมยังน้อยครับก็คงช่วยอะไรไม่ได้ 555 ใครที่อยากรู้ว่าเค้าทำกันอย่างไรบ้างให้ลองไปหาอ่าน exclusion criteria 20 ข้อ (modified version ของ The 1958 ARA diagnostic criteria for RA ) ให้พอเป็นไอเดียครับ

Related articles:

Performance of the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis: a systematic literature review

 

### จบภาคอวสาน ยาวเกิ๊น ###

Advertisements

ตอนข้ออักเสบรูมาตอยด์กับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคที่หายไป (1)

หลังจากที่เข้าใจพื้นฐานของ classification criteria กันจากตอนที่แล้ว…ก็ต้องมาคุยกันต่ออีกยาวถึงสิ่งที่ซ่อนเร้นในนั้น

ยังจำได้ใช่มั๊ยที่ว่า classification criteria นั้นเป็นเครื่องมือที่ถูกประดิษฐ์ขึ้นให้เราได้ homogeneous phenotype แต่สิ่งที่ต่างกันไปในรายละเอียดของแต่ละอัน…ก็คือจุดประสงค์ที่แท้จริงที่มันถูกทำขึ้นมาต่างหาก

ในแต่ละครั้งที่มีการคิดค้น classification criteria มาง่ายที่สุดก็คือคัดเลือกอาการที่เป็น common หรือ unique features ของ phenotype โรคที่เราสนใจขึ้นมาแล้วมาเทียบกับสิ่งที่เรียกว่า “gold standard” เพื่อดูว่า classification criteria นั้นมี sensitivity และ specificity เท่าไหร่ในการจำแนกโรค (classify ได้ถูกหรือผิดเท่าไหร่)

ในโรคที่เรายังไม่รู้ pathogenesis ที่แน่ชัด แถมยังมี heterogeneity ได้หลากหลายสุดๆ สิ่งที่ยากก็คือ “gold standard” ที่เอามาเทียบ…เราจะใช้อะไรมาเป็นตัวนิยามความเป็นมันดีหล่ะ ในเมื่อของโรคส่วนใหญ่ทางรูมาโตมันไม่มีสิ่งใดเพียงสิ่งหนึ่งที่สามารถใช้เป็น diagnostic markers ได้อย่างถูกต้องและแม่นยำ (ไม่ว่าจะเป็น pathognomonic features, lab, imaging, pathology)  สุดท้ายก็มักจะมาจบด้วย “expert opinion” ซึ่งเป็น Rheumatologist อยู่ใน field นั้นๆ ที่คอยมาตัดสินว่านี่คือเหมือนและนี่คือไม่เหมือน…ตรงนี้ผมชอบเรียกมันว่า “reference standard” มากกว่า

###

ก่อนจะเข้าสู่ classification criteria for RA ขอขั้นด้วยข้อมูลพื้นฐานที่ควรรู้ก่อนซักครู่

Capture

Natural history ของตัวโรค (ณ ความรู้ปัจจุบัน) ประกอบด้วยเหตุการณ์ที่อาจจะเกิดต่อเนื่องหรือพร้อมกันดังนี้ (ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากกลุ่มที่เป็น seropositive RA)

  1. เมื่อคนที่มี genetic predisposition ต่อการเกิดโรคได้รับการกระตุ้นด้วย environmental exposure ที่สัมพันธ์กับตัวโรคก็จะก่อให้เกิดภาวะ autoimmunity (ACPAs , RF และ anti-modified proteins Ab ตัวอื่นๆ) ขึ้นโดยที่ยังไม่มีอาการแสดงใดๆ ถึงตรงนี้ก็จะสิ้นสุดเหตุการณ์ใน preclinical phase
  2. จากนั้นสิ่งที่เกิดใน clinical phase เริ่มต้นจากการที่เริ่มมี symptoms ในที่นี้หมายถึงอาการปวดข้อ (arthralgia) โดยที่ยังไม่มี clinical synovitis (ให้เข้าใจว่า definition ของ synovitis ส่วนใหญ่หมายถึง swollen joint) หลังจากนั้นอาการของ joint inflammation ยิ่งเด่นชัดขึ้นเรื่อยๆจนเกิด clinical synovitis โดยที่อาการยังไม่จำเพาะกับโรคใดโรคหนึ่ง ตรงนี้เราเรียกว่า #Undiffentiatedarthritis #UA หลังจากนั้นเมื่อเวลาผ่านไปอาการต่างๆจึงชัดเจนขึ้นจนคนไข้ถูกวินิจฉัยว่าเป็น #Rheumatoidarthritis #RA โดยมี phenotype ที่เป็นผลลัพธ์มาจาก joint inflammation และ joint destruction
  3. ในปัจจุบันความรู้เรื่องรอยต่อระหว่าง transitional period ระหว่างการเปลี่ยนจาก preclinical phase เป็น clinical phase ยังค่อนข้างจำกัด โดยพบว่า autoimmunity เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอที่ทำให้คนไข้เกิด RA ได้ อาจจะมี second hits บางอย่างเข้ามาเกี่ยวข้อง

** สำหรับคนที่สนใจ pathogenesis of RA แนะนำตามไปอ่านเพิ่มเติม: 1. The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis, 2. The immunopathogenesis of seropositive rheumatoid arthritis: from triggering to targeting, 3. Immunopathogenesis of Rheumatoid Arthritis **

โดยข้อมูลใน clinical phase ส่วนใหญ่ได้มาจาก prospective cohort ของ Rheumatology/RA clinic ต่างๆทั่วโลกโดยเฉพาะอย่างยิ่งข้อมูลที่ได้จาก early arthritis cohorts (EACs) ที่มีการ include คนไข้ที่มีอาการของ early inflammatory arthritis จาก center ต่างๆทั้งใน GP/General rheum clinic เข้าสู่ EACs โดยมี enrollment criteria ที่กำหนดแตกต่างกันไป (ข้อกำหนดเรื่องของเกณฑ์ 1.minimum swollen joint count (SJC)  2.maximum duration of symptoms 3.ข้อกำหนดพิเศษอื่นๆ) – ข้อมูลของ characteristics ต่างๆของคนไข้ที่เข้าศึกษาใน EACs เหล่านี้จะช่วยทำให้เราเข้าใจมากขึ้นว่า biomarkers ใด (clinical, lab, imaging) ที่ช่วยทำนายว่าคนไข้ arthralgia หรือ UA คนไหนที่จะมีโอกาสเกิด RA  และที่สำคัญเป็นรากฐานในการพัฒนา classification criteria ที่เราใช้กันอีกด้วย

###

พูดมาตั้งนานเรามาเริ่มเข้าสู่ความเป็นมาของ classification criteria for RA เลยก็แล้วกัน (ถึงแม้ว่าในอดีตจะมี criteria มาก่อนหน้านี้ แต่โดยหลักๆจะพูดถึงเฉพาะ The 1987 ARA classification criteria for RA และ The 2010 ACR/EULAR classification criteria for RA)

Capture

The 1987 ARA classification criteria for RA

  • classification criteria นี้ถูกสร้างขึ้นโดยเนื่องจากข้อจำกัดของ criteria ก่อนหน้าที่มีความละเอียดซับซ้อนมากเนื่องจากมีเกณฑ์ทั้งหมด 11 ข้อ และ set of exclusion criteria อีกต่างหากที่กำหนดไว้ชัดเจนทำให้ยากในการนำไปใช้  นอกจากนี้ในเวลานั้นก็เริ่มมีความรู้เข้าใจของโรค RA และข้อแตกต่างจากโรค arthritis อื่นๆมีมากขึ้น
  • ข้อมูลทั้งหมดได้จากเคส RA และ non-RA rheumatic diseases อื่นๆมาเปรียบเทียบโดยมี expert opinion เป็น reference standard โดยประเมินว่าคนที่น่าจะเป็นหรือไม่เป็น RA โดยเทียบความแน่ใจโดยใช้ 10-cm scale จากนั้นเลือก data ทั้งจาก criteria ก่อนหน้าและความเห็นของ subcommittee มาวิเคราะห์เพื่อเลือก set ของ data ที่ดีที่สุดในการ classify RA
  • Criteria ใหม่ที่ได้จึงประกอบด้วย 7 ข้อตามรูปเป็น clinical data (1-5), Serology (6), Imaging (7) โดยคนไข้จะถูก classified ว่าเป็น RA ก็ต่อเมื่อครบเกณฑ์อย่างน้อยเท่ากับ 4 ข้อ
  • ข้อจำกัด: เนื่องจากข้อมูลคนไข้ RA ที่นำมาใช้ตอนสร้าง criteria (disease duration เฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 8 ปี)  เป็นคนไข้กลุ่มที่เรียกว่า “established RA” คือมีอาการแสดงที่ค่อนข้างชัดเจนแล้ว มี features หลายอย่างที่พบใน longstanding RA ทั้ง bone erosion และ rheumatoid nodules ทำให้คนไข้ RA ที่มีอาการระยะแรกๆของ clinical phase หรือกลุ่มที่เรียกว่า “early RA” นั้นไม่ถูก classify ว่าเป็น RA ตามเกณฑ์ของ The 1987 ARA classification criteria for RA

CaptureCapture

The 2010 ACR/EULAR classification criteria for RA

  • ด้วยข้อจำกัดของ The 1987 ARA classification criteria for RA ข้างต้น รวมกับแนวทางของแพทย์ที่ใช้ DMARDs มากขึ้น, ความรู้ใหม่ๆที่พบว่ายิ่งเรารักษา RA ในระยะแรกๆ ยิ่งช่วยลด joint inflammation ชะลอการเกิด joint destruction และ disability ได้ดีกว่า ทำให้จุดประสงค์การพัฒนา criteria ใหม่คือเพื่อที่จะ classify ในคนไข้กลุ่มที่เป็น early RA ให้เราได้ศึกษาในการอนาคต
  • เนื่องด้วยความเป็น early RA นี่เองที่ phenotypic features ก็อาจจะไม่ได้ชัดเจนเท่ากับกลุ่ม established RA ทำให้การสร้าง classification criteria ซึ่งต้องเลือก reference standard ที่เหมาะสมนั้น จะมาให้เลือกว่ามั่นใจหรือไม่มั่นใจว่าเป็น RA เหมือนแบบเก่าคงไม่ได้
  • จากเหตุผลทำนองที่ว่า the earlier DMARD treatment, the better outcome ทำให้ reference standard ที่เหมาะสม (ที่สอดคล้องไปกับแนวทางในการรักษา ณ ขณะนั้น) ถูกกำหนดขึ้น คือ (1) ข้อมูลที่สามารถทำนายของกลุ่ม undiffentiated arthritis (UA) ที่มีโอกาสกลายเป็น chronic และ/หรือ erosive disease (ซึ่งก็คือ RA แบบกรายๆ “developing RA”) (2) ข้อมูลที่สามารถใช้ดูแนวโน้มในการพิจารณาเริ่ม DMARDs (ซึ่งก็เหตุผลมันก็ล้อไปกับข้อ 1)
  • ข้อมูลที่ได้ใน criteria ใหม่นี้มาจากการพัฒนาทั้งหมด 3 phases นั่นคือ (phase 1)  data-driven phase; ข้อมูลที่ได้จากคนไข้ที่ได้จาก EACs  (phase 2) consensus-driven phase; ข้อมูลที่ได้จาก phase 1 นำมาปรับปรุงและเพิ่มเติมโดยใช้เคสสมมติ (phase 3) final phase; ข้อมูลที่ได้จากทั้ง phase 1 และ 2 เพื่อกำหนด weight score และ cut point ที่ดีที่สุดในการ classify RA
  • Criteria ใหม่ที่ได้จึงประกอบด้วย 4 categories ตามรูปที่มี weight score ต่างกันออกไปตามลำดับความสำคัญโดยคนไข้จะถูก classified ว่าเป็น RA ก็ต่อเมื่อครบเกณฑ์อย่างน้อยเท่ากับ 6 คะแนน

Capture

  • ข้อสังเกต: จะเห็นได้ว่ามีการกำหนด target population ทั้งหมด 2 ข้อก่อนจึงจะสามารถใช้ classification criteria นี้ได้และมีผลลัพธ์ที่ได้ออกมาใกล้เคียงกับในการศึกษา ตรงนี้มักถูกมองข้ามไปโดยเฉพาะข้อ 2 ที่ให้ exclude สาเหตุอื่นๆออกไป (แต่ไม่ได้ระบุว่าต้อง exclude อะไรบ้าง และอย่างไร)…และนี่คือหนึ่งในช่องโหว่ของ classification criteria เมื่อถูกนำไปใช้เพื่อวินิจฉัยนั่นเอง เพราะ phenotypic features ตามเกณฑ์ The 2010 ACR/EULAR classification criteria for RA นั้น (ที่ถูกพัฒนามาจากข้อมูลที่ทำนาย RA) ไม่ได้ specific มากต่อ RA เลยถ้าไม่ได้ exclude สาเหตุอื่นๆออกไป

### ขอตัดจบไว้มาต่อ part 2 ###

Related articles:

The american rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis

2010 Rheumatoid arthritis classifi cation criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative

The need for new classification criteria for rheumatoid arthritis

ตอนโรคข้อกับเกณฑ์การจำแนกโรคอาถรรพ์

คำถามที่ชวนให้ปวดหัวที่สุด (แน่นอนทำให้หงุดหงิดยิ่งกว่าคำถามเมื่อวาน) และใช้เวลาหาคำตอบให้กับตัวเองนานพอๆกัน นั่นก็คือ

Q: ทำไมเราถึงคิดว่าคนนี้(น่าจะ)เป็น Rheumatoid arthritis (RA)

คลาสสิคมั๊ยคำถามนี้ ตอนเป็นเด็กเข้าใจว่า…เห้ยแกง่ายมาก นับนิ้วแต้มครบคือจบเลย โตขึ้นมาจึงได้รู้ว่าโลกมันอยู่ยากกว่าที่คิด

ต้องบอกก่อนว่าในบรรดาความรู้ความเข้าใจทั้งหมดของศาสตร์นี้ คงปฏิเสธไม่ได้ว่าเป็น RA เป็นโรคที่ก้าวไปได้ไกลกว่าเพื่อนๆมากที่สุด นี่ก็จะมาเล่าให้ฟังแบบงูๆปลาๆตามสไตล์เมื่อวาน เก็บตกทุกสิ่งที่เคยอ่านผ่านตามาไว้ตรงนี้ (ออกตัวก่อนว่าประสบการณ์เราน้อยมาก นี่คือการมองในมุมมองของเราซึ่งอาจจะไม่ได้ถูกต้องไปซะทั้งหมด แต่ถูกใจเรา)

###

เราทุกคนมีความเข้าใจรูมาตอยด์ วินิจฉัยรูมาตอยด์จาก phenotype ที่ปรากฏอยู่ตรงหน้าซึ่งเป็นผลมาจาก joint inflammation และ joint destruction ซึ่งเป็นเหตุการณ์ใน clinical phase ของตัวโรค

การวินิจฉัยโรคทำได้โดยจับความเด่นของ phenotype ที่เห็นที่เป็นของ RA โดยพยายามตัด alternative diagnosis ที่เป็นโรคข้ออักเสบกลุ่มอื่นๆที่อาจมี phenotype คล้ายๆกันออกไป

พูดง่ายมากแต่นี่คือความยากที่แท้จริง…นอกจากจะยากที่จะวินิจฉัยได้ถูกต้องแล้ว ยังยากที่จะทำให้คนอื่นคล้อยตามไปกับเรา นั่นคือสิ่งที่มนุษย์เป็น ปัญหาพวกนี้ทำให้มนุษย์พยายามสร้างเครื่องมือซึ่งก็คือ criteria ทำหน้าที่คล้ายๆภาษากลางมาสื่อสารให้ยอมรับว่าเออนี่แหละ RA ในแบบที่เราเข้าใจตรงกันนะ

###

ใดใดในโลกล้วนมีที่มาและเหตุผลของการมีอยู่ criteria เองก็เช่นกัน ก่อนจะเริ่มเข้าสู่บรรดา criteria ต่างๆของ RA ก็ต้องมาทำความเข้าใจความแตกต่างเบื้องต้นของ classification versus diagnostic criteria กันก่อน
.
Classification criteria (เกณฑ์การจำแนกโรค): จุดประสงค์ (ที่แท้จริง) คือ การที่จะคัด homogeneous phenotype เข้ามาศึกษาในงานวิจัย เพื่อให้ผลของวิจัยที่เกิดขึ้นสามารถเอามาเปรียบเทียบกันได้เพราะว่าเริ่มต้นจากที่มันเหมือนๆกัน แน่นอนนี่คือพูดเรียบง่ายที่สุด สิ่งพวกนี้ถูกประดิษฐ์จากฐานความรู้ความเข้าใจในตัวโรคหนึ่ง (ซึ่งเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลาเมื่อองค์ความรู้เพิ่มขึ้น) โดยข้อมูลที่อยู่ใน criteria มักมาจาก set ของ common/unique features ของ phenotype นั้นๆ และอาจจะมีข้อกำหนดอื่นๆร่วมด้วย…ซึ่งผลลัพธ์สุดท้ายที่ได้คือการที่เราบอกว่าเมื่อ fulfill classification criteria จะมี sensitivity และ specificity เท่าไหร่นั่นเอง (เราต้องการ specificity ที่สูงๆเพื่อให้มาซึ่ง homogeneous data ในขณะเดียวกันก็ไม่ทำให้ sensivity นั้นแย่มากจนเกินไป นั่นคือที่มาของ cutoff ของการครบเกณฑ์)
.
Diagnostic criteria (เกณฑ์การวินิจฉัยโรค) นั้นต่างออกไป: จุดประสงค์ของมันมีเพื่อสิ่งเดียว คือ การวินิจฉัย และนั่นเป็นเหตุผลเดียวกับการที่มันไม่เคยมีอยู่จริงในโรคของรูมาโต เพราะคนมันมี heterogeneity มากจะทำอย่างไรให้มันมีหนึ่งเกณฑ์ที่มันชี้เป็นชี้ตายขนาดนั้น…เช่นเดียวกันผลลัพธ์ที่ได้คือการที่เราบอกว่าเมื่อ fulfill diagnostic criteria จะมี sensitivity และ specificity เท่าไหร่ ฟังดูคล้ายๆ classification criteria ใช่มั๊ย แต่เพิ่มเติมคือเราอยากรู้ PPV และ NPV ด้วย…ซึ่งมันขึ้นกับ prevalence ของตัวโรคในกลุ่มประชากรที่เอาไปใช้
.
แล้วถ้าเรานำ classification criteria มาใช้เพื่อวินิจฉัยหล่ะ (จุดประสงค์ปลอมที่แฝงไปด้วยความไม่ตรงไปตรงมา) บางคนอาจจะบอกว่าแค่พูดก็ผิดจุดแล้วใช่มั๊ย 555 แต่มนุษย์ก็คือมนุษย์…เราเลือกใช้เครื่องมือที่ดีสุดที่เรามีเพื่อใช้ทุ่นแรงเรา ถ้าใช้อย่างระมัดระวังและรู้ข้อจำกัดของมันก็จะเกิดประโยชน์ได้อยู่นะ

ข้อควรระมัดระวังและข้อจำกัดของมันมีอยู่มากมายแต่มี 3 ประการที่คิดว่าสำคัญ

1. Diagnostic performance ของ classfication criteria ขึ้นอยู่กับ prevalence ของ disease/disease mimickers และปัจจัยอื่นๆอีกมากมาย พูดง่ายๆคือ ถ้าคุณเอา classification criteria of RA ไปใช้เพื่อแยกว่าคนไหนที่มีอาการของข้ออักเสบเป็น RA ใน GP clinic, Internal medicine clinic และ Rheumatology clinic ผลลัพธ์ที่ได้ก็ย่อมแตกต่างกันออกไป

2. Classification criteria ไม่ใช่พระเจ้า! การครบเกณฑ์แค่บอกว่าน่าจะเป็นโรคเท่านั้น ระลึกไว้เสมอว่าคนไข้ที่ไม่ครบเกณฑ์ก็อาจจะเป็นโรคได้ ในขณะเดียวกันคนที่ครบก็อาจจะไม่เป็นโรคได้เช่นกัน…นั่นเพราะ classification criteria มักมาจาก set ของ common/unique features ของ phenotype เท่านั้น (ไม่ได้ครอบคลุมทั้ง entire phenotype) อย่างไรก็ตามจุดนี้เราสามารถ overcome ข้อเสียของมันได้ด้วยการ exclude alternative diagnosis ร่วมไปด้วยเสมอและใช้การ follow up เพื่อให้เรามั่นใจว่าเรามาอยู่ในสิ่งที่ถูกต้อง

3. ข้อสุดท้ายแต่สำคัญที่สุดคือ ใช้ classification criteria กรุณาใช้ให้เป็นอ่านให้ละเอียด ทำตามกฎกติกาของ classification criteria อย่างเคร่งครัด…เครื่องหมายดอกจันท้ายตาราง ตัวเล็กเหนือตารางทำตามให้ครบ อย่าเลือกใช้ตามใจฉันใจเธอ

### ตัดจบ ###

(โปรดติดตามตอนต่อไป… #ตอนข้ออักเสบรูมาตอยด์กับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคที่หายไป 555)

 

Suggested reading:

Distinctions Between Diagnostic and Classification Criteria?

 

 

 

 

ทำไม Rheumatoid arthritis (RA) ถึงชอบเป็นที่ข้อบางข้อที่เราเรียกว่า RA pattern

หนึ่งในคำถามที่ทำให้ผมหงุดหงิดและใช้เวลาหาคำตอบนานที่สุด
(ปัจจุบันก็ยังไม่ได้คำตอบที่ทำให้ตัวเองพอใจได้ 555)

Q: ทำไม Rheumatoid arthritis (RA) ถึงชอบเป็นที่ข้อบางข้อที่เราเรียกว่า RA pattern

เคยเห็น Homunculus joint count กันใช่มั๊ย คือเกลียดมากเลยเวลาที่ต้องมาท่อง เอานี่นะ RA pattern นี่นะ Psoriatic arthritis (PsA) pattern อันนี้ชอบมี joint involvement แบบนี้ๆ…รู้สึกว่าเออรู้นะ phenotype แบบนี้แต่ทำไมหล่ะ ??

จากการอ่านไปเรื่อยๆบวกกับสิ่งที่สงสัยค้างคาใจมาโดยตลอดก็พอเจออะไรที่มันอธิบายได้บางส่วนก็จะขอจะเล่าให้ฟังแบบงูๆปลาๆด้วยสองประเด็นย่อยข้างล่างตามนี้…ซึ่งอาจจะเกี่ยวโดยตรงหรือโดยอ้อมของคำถามข้างบนก็ได้นะ อันนี้คือแค่พอได้เป็นไอเดียไว้อธิบายตัวเอง ไม่ได้ถูกทั้งหมดนะ 555

(ขอยกตัวอย่างเปรียบเทียบสองโรคนี้ RA vs PsA เพราะว่าเป็นตัวแทนในโรคกลุ่มที่เป็น chronic polyarthritis ที่มี pattern ของ peripheral joint involvement และที่สำคัญคือทั้งสองโรคมี research ค่อนข้างมาก)

ประเด็นที่ 1: DIP involvement in RA versus PsA

ทำไม๊ทำไม PsA ถึงมี DIP involvement ที่เด่นมากๆ แต่ในขณะเดียวกัน RA ถึงไม่มี DIP involvement

ขอแก้ความเข้าใจอันหลังก่อนว่า RA ไม่ใช่ไม่มี DIP involvement นะครับ การมีไม่ใช่ข้อค้าน ความจริงคือมีการอักเสบร่วมไปกับข้ออื่นๆได้แต่ไม่เด่นเกินหน้าเกินตาข้ออื่น และไม่พบแบบที่มาเป็น isolated DIP involvement เท่านั้นเอง (อันนี้ถามว่าทำไมก็ไม่รู้เหมือนกัน 55 เดาเอาว่าเกี่ยวกับ 1.เทียบ synovium ต่อปริมาตรของ peripheral joint แล้วคงมีน้อยกว่า joint อื่นมั้ง? 2.เหตุผลเดียวกับในประเด็นที่ 2)

กลับมาสู่คำอธิบายถึง DIP involvement in PsA – ทฤษฎีที่อธิบายได้ดีที่สุดคือการอธิบายโรคโดย The Synovio-entheseal complex model

** คำอธิบายเพิ่มเติม เรารู้อยู่แล้วว่า enthesitis เป็น feature ที่เด่นของโรคในกลุ่ม Spondyloarthropathy (SpA, หรือที่เมื่อก่อนเรียกว่า SNSA) โดย enthesis คือจุดยึดเกาะระหว่าง tendon กับ bone ซึ่งทำหน้าที่รับ mechanical stress ต่างๆเวลาเรามีการเคลื่อนไหวของข้อ

จากข้อมูลทั้ง histopathological / MRI study เชื่อว่า extensor tendon และ nailbed ก็เป็นส่วนหนึ่งของ synovio-entheseal complex ซึ่งปัจจัยด้าน mechanical stress ไปกระตุ้น innate immunity (ในคนที่มี genetic predisposition) ทำให้เกิด inflammation ของบริเวณดังกล่าวขึ้น นำไปสู่ clinical enthesitis ขึ้นและ synovitis ร่วมด้วยตามมา
**

นี่ก็น่าจะเป็นเหตุผลเดียวกันกับที่เราอธิบายว่าทำไม nail involvement ถึงพบได้บ่อยกว่าในคนไข้ที่เป็น PsA เทียบกับ Psoriasis (PsO) และการที่ nail involvement เป็น clinical predictor ที่สำคัญที่ทำนายว่าคนไข้ PsO มีโอกาสเกิด PsA

ประเด็นที่ 2: RA pattern

อันนี้หลักฐานยังอธิบายได้ไม่ชัดเจนเท่าอันแรก แต่พอมีอะไรเทาๆให้พอจับต้องได้ โดยเชื่อว่า Fibroblast-like synoviocyte (FLS) ซึ่งเป็นหนึ่งในเซลล์ที่มีบทบาทสำคัญใน pathogenesis ของ RA มี aggressive phenotype ซึ่งเกิดจาก epigenetic modification โดยเจ้าตัวนี้สามารถ spread จาก affected joint ไปยัง unaffected joint ได้ (นี่เป็นแค่ส่วนหนึ่งในความอธิบายความเป็น systemic ของ joint involvement นอกเหนือไปจาก autoimmunity ถ้าจะให้พูดคงยาว 55)

โดย FLS ตัวข้างต้นนี้เองมี joint-specific factor บางอย่างซึ่งมากำหนดความแตกต่างของ joint involvement…คือการที่ FLS ที่มาจากข้อที่ต่างตำแหน่งกันมี pattern ของ DNA methylation (epigenetic regulation) ที่ต่างกันนั่นเอง

ในธรรมชาติคงมีเหตุผลอีกมากมายที่เรายังไม่รู้มั้ง ใครที่อ่านเจออะไรที่น่าสนใจก็แบ่งปันได้นะจะได้ตามไปอ่าน…เผื่อจะได้เลิกหงุดหงิดกับคำถามนี้ซะที 555

 

Related articles:

The concept of a “synovio-entheseal complex” and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond

Enthesitis: an autoinflammatory lesion linking nail and joint involvement in psoriatic disease

The immunopathogenesis of seropositive rheumatoid arthritis: from triggering to targeting