ตอนข้ออักเสบรูมาตอยด์กับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคที่หายไป (2)

(ภาคจบ)

เมื่อเราเห็นที่มาที่ไปของการสร้าง The 2010 ACR/EULAR classification criteria for RA (ต่อไปขอเรียกว่า 2010 criteria) กับ The 1987 ARA classification criteria for RA (ต่อไปขอเรียกว่า 1987 criteria) กันแล้ว สิ่งที่ควรรู้ต่อมาก็คือการนำไปใช้และข้อจำกัดของมันนั่นเอง ตรงนี้จะขอยกมาพูดบางส่วนเป็นประเด็นๆไปก็แล้วกันครับ…หวังว่าจะเป็นประโยชน์

###

ประเด็นแรก #ความเหมือนและความแตกต่างของ 2010 และ 1987 criteria

  • Clinical domains

#1987 Arthritis ≥3joints (1)*, Arthritis of hand joints (1)*, Symmetric Arthritis (1)*, Morning stiffness (1)*, Rheumatoid nodule (1)  (*duration≥6wks)

#2010 Joint; 1 large joint (0), 2-10 large joints (1), 1-3 small joints (2), 4-10 small joints (3), >10 joints with at least 1 small joint (5), Duration; <6wks (0), ≥6wks (1)

  • Serological domains

#1987 serum RF (1)

#2010 negative RF/ACPA (0), low-positive RF/ACPA (2), high-positive RF/ACPA (3)

  • Other domains

#1987 Radiographic changes, typical for RA (1)

#2010 Normal CRP/ESR (0), Abnormal CRP/ESR (1)

ด้วยความที่ RA มี nature ที่เป็น chronic symmetrical polyarthritis โดยมีความเด่นของ small joint involvement มาก ทำให้ลักษณะ criteria นั้นออกมาคล้ายๆกันในแง่ของ clinical domain (ความเป็น persistent disease จากเกณฑ์ระยะเวลา และความเป็น polyarthritis ซึ่งเด่นที่ small joint จากเกณฑ์จำนวนข้อและลักษณะ) โดยมีความแตกต่างไปเล็กน้อย …ตรงนี้เองที่ผมชอบการเปรียบเทียบข้างล่างที่แสดงให้เห็นถึงความชัดเจนของข้อแตกต่างของอาการและจำนวนข้ออักเสบที่คนไข้ถูก classified as RA ของทั้งสอง criteria …สิ่งที่เกิดขึ้นนี้เป็นผลมาจากการที่ 2010 criteria ให้ความสำคัญของ serology และ acute phase reactants เป็นอย่างมาก ทำให้กลุ่มที่เป็น seropositive RA นั้นอาจจะถูก classified as RA ได้ง่ายกว่ากลุ่ม seronegative RA

A patient who presents with clinically apparent arthritis of nine
joints, symmetrically distributed in both hands, with morning stiffness and in
whom the symptoms persist for more than 6 weeks, has the classic presentation
of RA as recognised by fulfilling the 1987 criteria for RA. According to 2010 criteria,
this patient is not classified as having RA if there are no RA-related autoantibodies, even not if the acute phase response is elevated.

In contrast, a patient who presents with one swollen joint, a high positive rheumatoid factor (RF) and a symptom duration of >6 weeks without an increased acute phase response is classified as RA according to the 2010 criteria.

Related articles:

The 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: do they affect the classification or diagnosis of rheumatoid arthritis?

What is rheumatoid arthritis? Considering consequences of changed classification criteria

###

ประเด็นที่สอง #สิ่งที่หายไปใช่ว่าไม่สำคัญ

หลายคนชอบคิดว่าของใหม่ต้องดีกว่าของเก่าเสมอ ความจริงนี้ไม่สามารถใช้ได้กับ criteria ทั้งคู่ เนื่องจาก 2010 และ 1987 criteria ต่างก็เป็นส่วนเติมเต็มให้กันและกัน…ให้เราเข้าใจภาพของ RA โดยเป็นเสมือนเป็นตัวแทนของ early และ established RA ตามลำดับ

บางสิ่งที่หายไปใน 2010 criteria ไม่ใช่ว่ามันไม่มีความสำคัญ เพียงแต่มันอาจจะพบได้น้อยในช่วง early RA หรือมีข้อมูลจำกัดในช่วงเวลาที่เริ่มพัฒนา criteria อย่างไรก็ตามถ้าหากพบมันก็มีความสำคัญในแง่ของการช่วยวินิจฉัย RA

1. Bone erosion

  • เนื่องจาก bone erosion พบได้น้อยในช่วง early RA (ประมาณ 10% ในช่วง 3 เดือนแรก และประมาณ 50% ในช่วง 1-2 ปีแรก) ทำให้ไม่ถูกรวมอยู่ในเกณฑ์การให้คะแนนของ 2010 criteria
  • (ความจริงแล้วสิ่งนี้ไม่ได้หายซะทีเดียว) ใน original paper ของ 2010 criteria ได้เปิดโอกาสให้คนไข้ที่มี erosion typical for RA นั้นเทียบได้เป็น RA equivalence … classified as RA แม้ว่าจะไม่ครบเกณฑ์ตาม 2010 criteria ก็ตาม เพียงแต่ว่าไม่ได้ลงรายละเอียดแบบเจาะจงว่าแบบใดคือ erosion typical for RA
  • การศึกษาในภายหลังจึงถูกทำขึ้นเพื่อหา definition for erosive disease โดยเทียบลักษณะของ erosion กับ outcome ของการเริ่ม MTX/DMARDs ที่ 1 ปี หรือ arthritis persistency ที่ 5 ปี โดยใช้ข้อมูลจาก early arthritis cohorts (EACs) ซึ่งเป็น EACs เดียวกับที่ใช้ข้อมูลใน (Phase 1) data-driven phase ตอนพัฒนา 2010 criteria

EULAR definition of erosive disease

Erosive disease for use in the 2010 ACR/EULAR rheumatoid arthritis classification criteria is defined when an erosion (defined as a cortical break) is seen at at least three separate joints at any of the following sites: the PIP joints, the MCP joints, the wrist (counted as one joint) and the MTP joints on radiographs of both hands and feet.

The 1987 (radiographic) definition for RA

Radiographic changes typical of rheumatoid arthritis on posteroanterior hand and wrist radiographs which must include erosions or unequivocal bony decalcification localized in or most marked adjacent to the involved joints (osteoarthritis changes alone do not qualify)

2. Morning stiffness

  • AM stiffness, Early Morning Stiffness (EMS) มักถูกเป็นหนึ่งในคำถามเวลาซักประวัติคนไข้ที่เป็น arthritis ถ้ามี duration ที่นานพอ (มากกว่า 1 hr) ก็เป็นหนึ่งในเหตุที่ชวนให้เพิ่มความน่าจะเป็นของ RA
  • ถึงแม้ว่าจะมีความสำคัญและใช้ใน clinical practice แต่ข้อมูลสนับสนุนก็ไม่ได้มีอย่างชัดเจน ทำให้ morning stiffness ไม่ถูกจัดเป็นหนึ่งในเกณฑ์ของ 2010 criteria …เหตุผลเนื่องจากมันไม่มีความสัมพันธ์กับการพิจารณาให้ MTX ซึ่งเป็น outcome ใน (Phase 1) data-driven phase ทั้งนี้อาจจะเนื่องจากข้อมูลของ EMS นั้นมีทั้ง heterogeneity (ประเมิน EMS ต่างกัน) และ missing data ต่างกันไปในแต่ละ cohort ที่นำมาเป็นข้อมูล
  • การศึกษาในภายหลังพบว่า EMS มีความสัมพันธ์กับการ classified as RA-2010 criteria ที่ 1 ปีโดยอ้างอิงจากข้อมูลใน EACs ที่สำคัญ (Leiden-EAC, ESPOIR อ่านเพิ่มเติมข้างล่าง)…มันช่วยบอกเราอ้อมๆว่า EMS ยังมีความสำคัญอยู่ในแง่ของการช่วยให้การวินิจฉัย RA ก็เป็นได้ (อย่างไรก็ตามก็ต้องใช้ประกอบกับ clinical data อื่นๆ)

Related articles:

Reappraisal of the diagnostic and prognostic value of morning stiffness in arthralgia and early arthritis: results from the Groningen EARC, Leiden EARC, ESPOIR, Leiden EAC and REACH

ข้อมูลทั้งสองส่วนนี้ (bone erosion และ morning stiffness) มาจาก EACs ที่สำคัญ 2 แห่ง คือ

the Dutch Leiden-Early Arthritis Clinic (Leiden-EAC) และ the French ESPOIR (Étude et Suivi des POlyarthrites Indifférenciées Récentes) cohort ขอเรียกย่อๆว่า Leiden-EAC และ ESPOIR

สิ่งที่เหมือนกัน: เป็น prospective cohort ที่ติดตามคนไข้ที่มี early undifferentiated arthritis ว่ามี outcome เป็นอย่างไร…คนไหนได้รับการรักษาด้วย MTX, other DMARDs, …คนไหนมี persistent และ/หรือ erosive diseases บ้าง (RA phenotype) ซึ่งตรงจะได้ข้อมูล characteristic ต่างๆที่สามารถทำนายโอกาสเกิด RA

สิ่งที่ต่าง: study population และ enrollment criteria แตกต่างออกไปเล็กน้อย โดยมีรายละเอียดดังนี้

  • Leiden-EAC, 1993-ongoing:
    • ANY early arthritis ที่ได้รับการวินิจฉัยและ refer จาก primary care physician
    • Minimum SJC = 1
    • Maximum symptom duration = 24 months
  • ESPOIR, 2002-2005:
    • Early arthritis (ที่มี clinical diagnosis of RA, probable RA, or UA potentially becoming RA) ที่ได้รับการวินิจฉัยและ refer จาก primary care physician/Rheumatologist….โดยมี duration >6wks และ exclude ReA, PsA, gout, OA, sarcoidosis, systemic disease แล้ว
    • Minimum SJC = 2
    • Maximum symptom duration = 6 months

จะเห็นได้ว่าความแตกต่างตรงส่วนนี้ทำให้ prevalence ของ RA หรือ RA-like phenotype ใน ESPOIR นั้นมากกว่าใน Leiden-EAC ซึ่งเมื่อนำไปศึกษาเปรียบเทียบอาจทำให้เห็น effect บางอย่างได้ชัดเจนกว่า

 

###

ประเด็นที่สาม #ช่วยวินิจฉัยได้จริงหรือ?

ตรงนี้ผมขอสรุปก่อนเลยละกัน (จากความเชื่อของตัวเอง แม้ว่าจะอ่อนด้อยประสบการณ์ 555)

ผมยังยืนยันความคิดเดิมครับว่า ถ้าเราใช้อย่างรู้ข้อจำกัดของมันมีประโยชน์แน่นอน…ทั้งในการช่วยวินิจฉัยและสื่อสารกับคนอื่นครับ ป.ล. ถ้าเป็นไปได้ผมก็อยากบันทึกลงไปใน medical record ทุกครั้งว่า เราวินิจฉัย RA จาก clinical และ lab data อะไรบ้าง exclude alternative diagnosis ที่เราคิดไปแล้วอย่างไรบ้าง และสุดท้ายคือมันเข้าหรือไม่เข้า classification criteria หรือยัง…และด้วยเกณฑ์ข้อใดบ้าง (เพราะว่าบางสิ่งอย่างที่ไม่อยู่ใน criteria ก็ยังคงมีความสำคัญครับ)

มาดูข้อสนับสนุนและข้อค้านไปในตัวเลยละกัน ขึ้นอยู่กับมุมมองที่มองนะครับ

หลังจากที่ 2010 criteria ออกมาก็มีคนพยายามเอาไปเทียบกับ 1987 criteria และไปเทียบกับ reference standard อื่นๆ เพื่อดูว่า performance ของมันเป็นอย่างไรบ้าง (ภาพประกอบนำมาจากข้อมูลจาก systematic review with meta-analysis ในปี 2014) จะเห็นได้ว่า target population และ reference standard มีผลอย่างมากต่อ performance ของ criteria…ถ้าเรามองว่า expert opinion เป็น reference standard ของ diagnostic performance of criteria ก็จะพบว่ามันไม่ได้ดีมากนัก

Capture

Capture

ผมมองว่าตรงนี้สอนให้เราเข้าใจเรื่องการที่เราเลือกใช้ 2010 classification criteria for RA as a diagnostic tool เราจะใช้มันได้เกิดประโยชน์อย่างสูงสุดเมื่อเรารู้จัก phenotype ของ RA, RA-like, RA mimickers ครับ ถ้าเรายิ่ง exclude alternative diagnosis ตาม clinical setting แล้ว…ผมเชื่อว่ามันเป็นเครื่องมือที่ดีในการช่วยวินิจฉัย RA ครับ (แต่จริงๆแล้วคือทำนายโอกาสเกิด persistent/erosive disease)

สุดท้าย exclude alternative diagnosis มากน้อยเท่าไหร่ อย่างไรนั้น ตรงนี้ประสบการณ์ผมยังน้อยครับก็คงช่วยอะไรไม่ได้ 555 ใครที่อยากรู้ว่าเค้าทำกันอย่างไรบ้างให้ลองไปหาอ่าน exclusion criteria 20 ข้อ (modified version ของ The 1958 ARA diagnostic criteria for RA ) ให้พอเป็นไอเดียครับ

Related articles:

Performance of the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis: a systematic literature review

 

### จบภาคอวสาน ยาวเกิ๊น ###

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s