ทำไม Rheumatoid arthritis (RA) ถึงชอบเป็นที่ข้อบางข้อที่เราเรียกว่า RA pattern

หนึ่งในคำถามที่ทำให้ผมหงุดหงิดและใช้เวลาหาคำตอบนานที่สุด
(ปัจจุบันก็ยังไม่ได้คำตอบที่ทำให้ตัวเองพอใจได้ 555)

Q: ทำไม Rheumatoid arthritis (RA) ถึงชอบเป็นที่ข้อบางข้อที่เราเรียกว่า RA pattern

เคยเห็น Homunculus joint count กันใช่มั๊ย คือเกลียดมากเลยเวลาที่ต้องมาท่อง เอานี่นะ RA pattern นี่นะ Psoriatic arthritis (PsA) pattern อันนี้ชอบมี joint involvement แบบนี้ๆ…รู้สึกว่าเออรู้นะ phenotype แบบนี้แต่ทำไมหล่ะ ??

จากการอ่านไปเรื่อยๆบวกกับสิ่งที่สงสัยค้างคาใจมาโดยตลอดก็พอเจออะไรที่มันอธิบายได้บางส่วนก็จะขอจะเล่าให้ฟังแบบงูๆปลาๆด้วยสองประเด็นย่อยข้างล่างตามนี้…ซึ่งอาจจะเกี่ยวโดยตรงหรือโดยอ้อมของคำถามข้างบนก็ได้นะ อันนี้คือแค่พอได้เป็นไอเดียไว้อธิบายตัวเอง ไม่ได้ถูกทั้งหมดนะ 555

(ขอยกตัวอย่างเปรียบเทียบสองโรคนี้ RA vs PsA เพราะว่าเป็นตัวแทนในโรคกลุ่มที่เป็น chronic polyarthritis ที่มี pattern ของ peripheral joint involvement และที่สำคัญคือทั้งสองโรคมี research ค่อนข้างมาก)

ประเด็นที่ 1: DIP involvement in RA versus PsA

ทำไม๊ทำไม PsA ถึงมี DIP involvement ที่เด่นมากๆ แต่ในขณะเดียวกัน RA ถึงไม่มี DIP involvement

ขอแก้ความเข้าใจอันหลังก่อนว่า RA ไม่ใช่ไม่มี DIP involvement นะครับ การมีไม่ใช่ข้อค้าน ความจริงคือมีการอักเสบร่วมไปกับข้ออื่นๆได้แต่ไม่เด่นเกินหน้าเกินตาข้ออื่น และไม่พบแบบที่มาเป็น isolated DIP involvement เท่านั้นเอง (อันนี้ถามว่าทำไมก็ไม่รู้เหมือนกัน 55 เดาเอาว่าเกี่ยวกับ 1.เทียบ synovium ต่อปริมาตรของ peripheral joint แล้วคงมีน้อยกว่า joint อื่นมั้ง? 2.เหตุผลเดียวกับในประเด็นที่ 2)

กลับมาสู่คำอธิบายถึง DIP involvement in PsA – ทฤษฎีที่อธิบายได้ดีที่สุดคือการอธิบายโรคโดย The Synovio-entheseal complex model

** คำอธิบายเพิ่มเติม เรารู้อยู่แล้วว่า enthesitis เป็น feature ที่เด่นของโรคในกลุ่ม Spondyloarthropathy (SpA, หรือที่เมื่อก่อนเรียกว่า SNSA) โดย enthesis คือจุดยึดเกาะระหว่าง tendon กับ bone ซึ่งทำหน้าที่รับ mechanical stress ต่างๆเวลาเรามีการเคลื่อนไหวของข้อ

จากข้อมูลทั้ง histopathological / MRI study เชื่อว่า extensor tendon และ nailbed ก็เป็นส่วนหนึ่งของ synovio-entheseal complex ซึ่งปัจจัยด้าน mechanical stress ไปกระตุ้น innate immunity (ในคนที่มี genetic predisposition) ทำให้เกิด inflammation ของบริเวณดังกล่าวขึ้น นำไปสู่ clinical enthesitis ขึ้นและ synovitis ร่วมด้วยตามมา
**

นี่ก็น่าจะเป็นเหตุผลเดียวกันกับที่เราอธิบายว่าทำไม nail involvement ถึงพบได้บ่อยกว่าในคนไข้ที่เป็น PsA เทียบกับ Psoriasis (PsO) และการที่ nail involvement เป็น clinical predictor ที่สำคัญที่ทำนายว่าคนไข้ PsO มีโอกาสเกิด PsA

ประเด็นที่ 2: RA pattern

อันนี้หลักฐานยังอธิบายได้ไม่ชัดเจนเท่าอันแรก แต่พอมีอะไรเทาๆให้พอจับต้องได้ โดยเชื่อว่า Fibroblast-like synoviocyte (FLS) ซึ่งเป็นหนึ่งในเซลล์ที่มีบทบาทสำคัญใน pathogenesis ของ RA มี aggressive phenotype ซึ่งเกิดจาก epigenetic modification โดยเจ้าตัวนี้สามารถ spread จาก affected joint ไปยัง unaffected joint ได้ (นี่เป็นแค่ส่วนหนึ่งในความอธิบายความเป็น systemic ของ joint involvement นอกเหนือไปจาก autoimmunity ถ้าจะให้พูดคงยาว 55)

โดย FLS ตัวข้างต้นนี้เองมี joint-specific factor บางอย่างซึ่งมากำหนดความแตกต่างของ joint involvement…คือการที่ FLS ที่มาจากข้อที่ต่างตำแหน่งกันมี pattern ของ DNA methylation (epigenetic regulation) ที่ต่างกันนั่นเอง

ในธรรมชาติคงมีเหตุผลอีกมากมายที่เรายังไม่รู้มั้ง ใครที่อ่านเจออะไรที่น่าสนใจก็แบ่งปันได้นะจะได้ตามไปอ่าน…เผื่อจะได้เลิกหงุดหงิดกับคำถามนี้ซะที 555

 

Related articles:

The concept of a “synovio-entheseal complex” and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond

Enthesitis: an autoinflammatory lesion linking nail and joint involvement in psoriatic disease

The immunopathogenesis of seropositive rheumatoid arthritis: from triggering to targeting

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s