ตอนโรคข้อกับเกณฑ์การจำแนกโรคอาถรรพ์

คำถามที่ชวนให้ปวดหัวที่สุด (แน่นอนทำให้หงุดหงิดยิ่งกว่าคำถามเมื่อวาน) และใช้เวลาหาคำตอบให้กับตัวเองนานพอๆกัน นั่นก็คือ

Q: ทำไมเราถึงคิดว่าคนนี้(น่าจะ)เป็น Rheumatoid arthritis (RA)

คลาสสิคมั๊ยคำถามนี้ ตอนเป็นเด็กเข้าใจว่า…เห้ยแกง่ายมาก นับนิ้วแต้มครบคือจบเลย โตขึ้นมาจึงได้รู้ว่าโลกมันอยู่ยากกว่าที่คิด

ต้องบอกก่อนว่าในบรรดาความรู้ความเข้าใจทั้งหมดของศาสตร์นี้ คงปฏิเสธไม่ได้ว่าเป็น RA เป็นโรคที่ก้าวไปได้ไกลกว่าเพื่อนๆมากที่สุด นี่ก็จะมาเล่าให้ฟังแบบงูๆปลาๆตามสไตล์เมื่อวาน เก็บตกทุกสิ่งที่เคยอ่านผ่านตามาไว้ตรงนี้ (ออกตัวก่อนว่าประสบการณ์เราน้อยมาก นี่คือการมองในมุมมองของเราซึ่งอาจจะไม่ได้ถูกต้องไปซะทั้งหมด แต่ถูกใจเรา)

###

เราทุกคนมีความเข้าใจรูมาตอยด์ วินิจฉัยรูมาตอยด์จาก phenotype ที่ปรากฏอยู่ตรงหน้าซึ่งเป็นผลมาจาก joint inflammation และ joint destruction ซึ่งเป็นเหตุการณ์ใน clinical phase ของตัวโรค

การวินิจฉัยโรคทำได้โดยจับความเด่นของ phenotype ที่เห็นที่เป็นของ RA โดยพยายามตัด alternative diagnosis ที่เป็นโรคข้ออักเสบกลุ่มอื่นๆที่อาจมี phenotype คล้ายๆกันออกไป

พูดง่ายมากแต่นี่คือความยากที่แท้จริง…นอกจากจะยากที่จะวินิจฉัยได้ถูกต้องแล้ว ยังยากที่จะทำให้คนอื่นคล้อยตามไปกับเรา นั่นคือสิ่งที่มนุษย์เป็น ปัญหาพวกนี้ทำให้มนุษย์พยายามสร้างเครื่องมือซึ่งก็คือ criteria ทำหน้าที่คล้ายๆภาษากลางมาสื่อสารให้ยอมรับว่าเออนี่แหละ RA ในแบบที่เราเข้าใจตรงกันนะ

###

ใดใดในโลกล้วนมีที่มาและเหตุผลของการมีอยู่ criteria เองก็เช่นกัน ก่อนจะเริ่มเข้าสู่บรรดา criteria ต่างๆของ RA ก็ต้องมาทำความเข้าใจความแตกต่างเบื้องต้นของ classification versus diagnostic criteria กันก่อน
.
Classification criteria (เกณฑ์การจำแนกโรค): จุดประสงค์ (ที่แท้จริง) คือ การที่จะคัด homogeneous phenotype เข้ามาศึกษาในงานวิจัย เพื่อให้ผลของวิจัยที่เกิดขึ้นสามารถเอามาเปรียบเทียบกันได้เพราะว่าเริ่มต้นจากที่มันเหมือนๆกัน แน่นอนนี่คือพูดเรียบง่ายที่สุด สิ่งพวกนี้ถูกประดิษฐ์จากฐานความรู้ความเข้าใจในตัวโรคหนึ่ง (ซึ่งเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลาเมื่อองค์ความรู้เพิ่มขึ้น) โดยข้อมูลที่อยู่ใน criteria มักมาจาก set ของ common/unique features ของ phenotype นั้นๆ และอาจจะมีข้อกำหนดอื่นๆร่วมด้วย…ซึ่งผลลัพธ์สุดท้ายที่ได้คือการที่เราบอกว่าเมื่อ fulfill classification criteria จะมี sensitivity และ specificity เท่าไหร่นั่นเอง (เราต้องการ specificity ที่สูงๆเพื่อให้มาซึ่ง homogeneous data ในขณะเดียวกันก็ไม่ทำให้ sensivity นั้นแย่มากจนเกินไป นั่นคือที่มาของ cutoff ของการครบเกณฑ์)
.
Diagnostic criteria (เกณฑ์การวินิจฉัยโรค) นั้นต่างออกไป: จุดประสงค์ของมันมีเพื่อสิ่งเดียว คือ การวินิจฉัย และนั่นเป็นเหตุผลเดียวกับการที่มันไม่เคยมีอยู่จริงในโรคของรูมาโต เพราะคนมันมี heterogeneity มากจะทำอย่างไรให้มันมีหนึ่งเกณฑ์ที่มันชี้เป็นชี้ตายขนาดนั้น…เช่นเดียวกันผลลัพธ์ที่ได้คือการที่เราบอกว่าเมื่อ fulfill diagnostic criteria จะมี sensitivity และ specificity เท่าไหร่ ฟังดูคล้ายๆ classification criteria ใช่มั๊ย แต่เพิ่มเติมคือเราอยากรู้ PPV และ NPV ด้วย…ซึ่งมันขึ้นกับ prevalence ของตัวโรคในกลุ่มประชากรที่เอาไปใช้
.
แล้วถ้าเรานำ classification criteria มาใช้เพื่อวินิจฉัยหล่ะ (จุดประสงค์ปลอมที่แฝงไปด้วยความไม่ตรงไปตรงมา) บางคนอาจจะบอกว่าแค่พูดก็ผิดจุดแล้วใช่มั๊ย 555 แต่มนุษย์ก็คือมนุษย์…เราเลือกใช้เครื่องมือที่ดีสุดที่เรามีเพื่อใช้ทุ่นแรงเรา ถ้าใช้อย่างระมัดระวังและรู้ข้อจำกัดของมันก็จะเกิดประโยชน์ได้อยู่นะ

ข้อควรระมัดระวังและข้อจำกัดของมันมีอยู่มากมายแต่มี 3 ประการที่คิดว่าสำคัญ

1. Diagnostic performance ของ classfication criteria ขึ้นอยู่กับ prevalence ของ disease/disease mimickers และปัจจัยอื่นๆอีกมากมาย พูดง่ายๆคือ ถ้าคุณเอา classification criteria of RA ไปใช้เพื่อแยกว่าคนไหนที่มีอาการของข้ออักเสบเป็น RA ใน GP clinic, Internal medicine clinic และ Rheumatology clinic ผลลัพธ์ที่ได้ก็ย่อมแตกต่างกันออกไป

2. Classification criteria ไม่ใช่พระเจ้า! การครบเกณฑ์แค่บอกว่าน่าจะเป็นโรคเท่านั้น ระลึกไว้เสมอว่าคนไข้ที่ไม่ครบเกณฑ์ก็อาจจะเป็นโรคได้ ในขณะเดียวกันคนที่ครบก็อาจจะไม่เป็นโรคได้เช่นกัน…นั่นเพราะ classification criteria มักมาจาก set ของ common/unique features ของ phenotype เท่านั้น (ไม่ได้ครอบคลุมทั้ง entire phenotype) อย่างไรก็ตามจุดนี้เราสามารถ overcome ข้อเสียของมันได้ด้วยการ exclude alternative diagnosis ร่วมไปด้วยเสมอและใช้การ follow up เพื่อให้เรามั่นใจว่าเรามาอยู่ในสิ่งที่ถูกต้อง

3. ข้อสุดท้ายแต่สำคัญที่สุดคือ ใช้ classification criteria กรุณาใช้ให้เป็นอ่านให้ละเอียด ทำตามกฎกติกาของ classification criteria อย่างเคร่งครัด…เครื่องหมายดอกจันท้ายตาราง ตัวเล็กเหนือตารางทำตามให้ครบ อย่าเลือกใช้ตามใจฉันใจเธอ

### ตัดจบ ###

(โปรดติดตามตอนต่อไป… #ตอนข้ออักเสบรูมาตอยด์กับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคที่หายไป 555)

 

Suggested reading:

Distinctions Between Diagnostic and Classification Criteria?

 

 

 

 

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s